Biomechanika kobiet w ciąży

Aby móc pomagać swoim pacjentkom będącym w ciąży niezbędna jest znajomość anatomii, fizjologii i biomechaniki. Podczas ciąży ciało kobiety ulega licznym zmianą. Jednym z istotnych elementów, który może wpływać na dysfunkcję podczas tych 9 miesiecy jest biomechanika.

Fragment “Biomechanika kobiet w ciąży” ze skryptu szkolenia Terapia osteopatyczna Kobiet w ciąży autorstwa Bartosza Szpota D.O.

Miednica jest to sprężyste, zintegrowane „urządzenie”, które działa trójwymiarowo, umożliwiając złożone interakcje między tułowiem a kończynami dolnymi. Wśród tej dynamiki występują funkcje trzewne w obrębie miednicy, takie jak wypróżnianie, oddawanie moczu i funkcje seksualne. Miednica, działając jak pojemnik z ruchomym dnem mięśniowym, delikatnie masuje wewnętrzne struktury - narządy miednicy. Pomaga to promować dobre krążenie, a struktury dna miednicy odgrywają dodatkową rolę w funkcjonowaniu narządów miednicy.
Miednica kobiety będącej w ciąży musi nie tylko spełniać wszystkie wymienione powyżej funkcje, ale musi to robić w ciągle zmieniających się warunkach obciążenia, w których kształt kręgosłupa i jamy: brzuszna i miednicy zmieniają się, często dramatycznie. Wraz z tymi adaptacjami kręgosłupa i brzucha zmieniają się mechanizmy przenoszenia siły, co zmienia parametry ruchu miednicy, a rozwój pozycji lordotycznej wpływa na pochylenie kości krzyżowej, z dalszymi późniejszymi zmianami w ruchu miednicy - wszystko to pojawia się w zmieniającym się środowisku hormonalnym, które prowadzi do rozluźnienia integralności miednicy, a w rezultacie bólu miednicy i niestabilności stawów.

Jak wykazano, biomechanika kręgosłupa zmienia się w czasie ciąży, a często ból i dyskomfort, jaki odczuwa kobieta, wydaje się zależeć od tego, jak płynnie jej kręgosłup dostosowuje się do zmieniającej się pozycji w ciąży. Jeśli spojrzymy na zmieniające się krzywizny kręgosłupa w czasie ciąży, zobaczymy, że kilka obszarów musi być elastycznych na różnych etapach ciąży.

Kolejnym czynnikiem wpływającym na funkcję miednicy jest kierunek wzrostu i ekspansji macicy, który nie zawsze jest jednolity. Więzadła wspierające macicę ciągają się coraz bardziej (i często nierównomiernie) poza kostne części miednicy, do których są przymocowane (ze szczególnym uwzględnieniem więzadeł maciczno-krzyżowych), a jeśli macica rozszerza się nierównomiernie, może to powodować torsję tkanek wewnątrz miednicy. Zgodnie z perspektywą osteopatyczną istnieje kilka czynników warunkujących orientację macicy, w tym podatność trzewi, elastyczność ścian brzucha oraz kształt miednicy kostnej i kręgosłupa.

Zmiany posturalne u kobiety w ciąży
Normalna równowaga krzywizn kręgosłupa polega na tym, że każda krzywa, czy to lordoza, czy kifoza, jest względna w stosunku do pozostałych. Zatem lordozy szyjne i lędźwiowe są równoważne, a kifoza piersiowa jest odwrotnie proporcjonalna do obu pozostałych krzywych. Zmiany kształtu dowolnej z krzywizn, pozycji jednej z części tułowia w stosunku do innej lub pochylenia miednicy, będą miały wpływ na położenie innych części kręgosłupa, ponieważ wszystkie krzywizny mają współzależny biodynamiczny związek. Nierównowaga między krzywiznami a zmienionymi wzorcami koordynacji mięśni może prowadzić, wraz z postępem ciąży, do zwiększonego obciążenia kręgosłupa, co predysponuje do bólu i problemów. Istnieje szereg zmian posturalnych oraz w kształcie samego kręgosłupa w trakcie ciąży.

W pierwszym trymestrze ciąży zwykle występuje niewielkie pochylenie miednicy w kierunku tylnym spowodowane ciśnieniem przemieszczanych narządów. Ciężar macicy jest początkowo przenoszony przez pęcherz i dno miednicy, a wraz ze wzrostem rozmiarów macicy występuje pewna presja skierowana w górę w stosunku do jelita cienkiego i esicy. To wyższe już ciśnienie wzrasta, a więzadła szerokie po obu stronach macicy podnoszą się i naciskają na jelita (gdy macica rozszerza się w kierunku przedniej ściany brzucha i staje się bardziej pionowa).

Początkowe pochylenie miednicy w tył powoduje pewne obciążenie mięśni zginaczy bioder, niewielkie na prostownikach kręgosłupa lędźwiowego i niewielkie również na przednich górnych partiach brzucha. Pod koniec pierwszego trymestru cały brzuch zaczyna zmieniać kształt i orientacje. Narządy wewnątrzotrzewnowe normalnie poruszają się razem jako całość, bardzo przewidywalnie, biorąc pod uwagę ruchy brzucha spowodowane oddychaniem (w ciąży lub nie). Gdy macica powiększa się, napotyka przednią ścianę brzucha i nadal powiększa się przemieszczając się w pionie, kolumna trzewna (utworzona głównie przez jelito cienkie, grube oraz żołądek i wątrobę) przesuwa się do góry. Powoduje to pewne napięcie w jamie brzusznej. Ponieważ zawartość brzucha jest stosunkowo nieściśliwa, może to spowodować pewne naprężenia przepony, prowadząc do napięcia w kierunku wyprostnym obszaru przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa. Zmiany krzywizny kręgosłupa występują również w krzywiznach piersiowej i szyjnej. Większość zmian w piersiach ma miejsce w pierwszej połowie ciąży, a zwiększona waga piersi może powodować zwiększoną kifozę piersiową i zwiększenie dolnego aspektu lordozy szyjnej. Oba te czynniki mogą powodować naprężenia mechaniczne w okolicy górnego otworu klatki piersiowej.
Pod koniec drugiego trymestru, chociaż u niektórych kobiet miednica może być nadal pochylona do tyłu, ale coraz wyraźniej zaczyna się pochylać ku przodowi, wskutek czego krzywizny kręgosłupa reorganizują się, szukając nowego balansu. Na tym etapie obserwuje się pogłębienie lordozy lędźwiowej, napięcie wzdłuż kresy białawej i mięśni brzucha, w wyniku rozwijająca się macicy, która wypycha je na zewnątrz. Może to powodować napięcie w dolnej części mostka i nadbrzusza, a także w okolicach spojenia łonowego. Kolumna trzewna (jelitowa) porusza się teraz mniej w kierunku górnym i zamiast tego zaczyna się przemieszczać w kierunku tylno-bocznych obszarów jamy brzusznej, a kształt jamy brzusznej zmienia się, rozszerzając się w tej właśnie części. Ta zmiana wymaga rozciągnięcia więzadeł łukowatych przepony, stawów kręgowo-żebrowych i mięśni międzyżebrowych oraz reszty tkanek miękkich, takich jak powięź piersiowo-lędźwiowa i mięśnie czworoboczne lędźwi.

W trzecim trymestrze ciąży (lub od połowy ciąży) kręgosłup może stopniowo przyjmować klasyczną postawę lordotyczną lub postawę „swayback”, z towarzyszącymi konsekwencjami dla reszty kręgosłupa. W pozycji lordotycznej ciężar jest przenoszony na spojenie łonowe i przez mięśnie brzucha. W pozycji „swayback” ciężar jest przenoszony za spojeniem łonowym, bardziej na dno miednicy i więzadła miednicy niż na ścianę brzucha.
W trzecim trymestrze lordoza lędźwiowa zwykle się powiększa wraz ze wzrostem pozycji lordotycznej, w wyniku czego głowa przesuwa się do tyłu. Chociaż można by pomyśleć, że okolica przejścia piersiowo-lędźwiowego również pozostanie wyprostowana, w rzeczywistości może często się wypłaszczać, szczególnie pod koniec ciąży i po porodzie. Może to powodować konflikt mechaniczny w kręgosłupie lędźwiowym. Powiększa się nutacja kości krzyżowej, a więzadła miednicy i kości ogonowej muszą być wolne, aby to umożliwić. Dno miednicy jest również rozciągane i musi się wydłużać, pozostając znormalizowane.
Podczas ciąży dno macicy podnosi się aż do końca ciąży, po porodzie w pewnym sensie „spada” z powodu rozluźnienia ściany brzucha; macica, pod koniec ciąży rozszerza się na zewnątrz, a nie w górę. Te zmiany objętości powodują znaczne napięcia fizyczne na połączenie piersiowo-brzuszne, ograniczone przez przeponę. Jeśli klatka piersiowa nie jest w stanie „unieść się” i rozszerzyć w odpowiedzi na rosnącą macicę, wówczas ciśnienie w górnej części brzucha powoduje napięcie w okolicy nadbrzusza i przyczepach mięśnia prostego brzucha, oraz na żołądek i inne narządy podprzeponowe. Zwiększenie ciśnienia w górnej części jamy brzusznej może również wywierać kompresje macicy w dół powodując nacisk na dolne ściany jamy brzusznej i spojenie łonowe. Może to przyczynić się do wielu bolesnych problemów w tym regionie.
Wiele technik leczenia dolegliwości i dyskomfortu w obrębie kręgosłupa i klatki piersiowej polega na uwalnianiu tkanek miękkich i ograniczeń stawowych w taki sposób, żeby organizm mógł się rozszerzać i „dawać więcej przestrzeni” rozwijającej się macicy.
To z kolei zmniejszy ciśnienie zwrotne na macicę i powiązane z nią więzadła co powinno prowadzić do bardziej komfortowej ciąży przez cały czas jej trwania.
Klinicznie ważne jest, aby zobaczyć ciało jako całość i zrozumieć związki między jamami ciała a elementami układu kręgosłupa i narządu ruchu. Nieznajomość tego może prowadzić do słabej diagnostyki dolegliwości i mniej skutecznego leczenia.

Występują również inne zmiany krzywizn. Wraz ze wzrostem normalnej ciąży, skłon w przód i rotacja osiowa, ruch segmentów piersiowych i kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego są znacznie zmniejszone. Jednak często nie ma znaczącego ograniczenia w zakresie zgięcia bocznego. Kobieta często pochyla się na boki niejako „z tyłu”, za rozszerzającą się macicą. Zwykle macica i jama brzuszna obracają się lub odchylają bocznie, przeciwnie w stosunku do skłonu (kompresji). Minimalizuje to siły działające na macicę i rozwijający się płód. Łatwość poruszania się macicy można łatwo zobaczyć, patrząc od przodu. Słaby „swing” może być wskaźnikiem nierównowagi mechanicznej w tkankach i nieelastyczności mięśni i innych struktur, co może wymagać leczenia w celu zmniejszenia obciążenia.
Inne zmiany obejmują zwiększenie szerokości podstawy podparcia (szerokość ustawienia stóp) podczas zginania do przodu i zgięcia bocznego. Wszystkie powyższe typowe strategie późnej ciąży (takie jak zwiększenie szerokości podstawy podparcia i zmniejszenie przeszkód z innych części ciała) są wykorzystywane do zminimalizowania skutków zwiększonej masy tułowia i obwodu.
Przegląd powyższego wskazuje, że kręgosłup (i ciało) prawdopodobnie utrzymuje się w kilku różnych ustawieniach na różnych etapach ciąży. Każde wyrównanie będzie miało inny wzorzec krzywizn i napięć. Istota oceny kręgosłupa pod kątem możliwości przystosowania się do ciąży koncentruje się na rozważaniu, jak dobrze kręgosłup może się adaptować do tych wzorców. Badanie polega na ocenie potencjału ruchomości w każdym odcinku kręgosłupa, aby można było ocenić zdolność przystosowania się do „następnej zmiany postawy”. Jeśli kręgosłup może łatwo przejść do innego ustawienia, to potencjalne obciążenie mechaniki powinno zostać zminimalizowane. Jeśli kręgosłup i otaczające tkanki nie przemieszczają się łatwo do innego ustawienia, w różnych punktach może wystąpić napięcie, co może prowadzić do objawów takich jak ból i zmniejszona mobilność. Kiedy słabe wyrównywanie postawy wpływa na jedną część, wtedy reszta równowagi organizmu prawdopodobnie zostanie naruszona i tak słaba funkcja mechaniczna może rozprzestrzenić się na całe ciało, prowadząc do objawów w dość odległych częściach.