Wywiad z pacjentem – najważniejsze elementy

Do lekarza – zarówno fizjoterapeuty, jak i osteopaty czy jakiegokolwiek innego – niemal zawsze udajemy się z konkretnym problemem. Jako że zwykle nie do końca znamy się na medycynie, tak właściwie idziemy do niego z objawami, licząc na trafną diagnozę i wdrożenie właściwego rzeczywistej dolegliwości leczenia. Pierwsza wizyta lub chociażby znaczna jej część musi więc skupić się na tak zwanej „anamnezie” – wywiadzie lekarskim. Po co tak właściwie się go przeprowadza i jakie są jego najważniejsze elementy? To wszystko postaramy się opisać w tym wpisie, patrząc z perspektywy pacjenta.

Po co przeprowadza się wywiad z pacjentem?

Aby fizjoterapeuta lub inny lekarz wiedział, jak postępować z nami – jego pacjentami – musi określić dokładnie, co tak naprawdę nam dolega. Nie może przy tym polegać wyłącznie na objawach, z jakimi do niego przyszliśmy. Doświadczony specjalista zdaje sobie bowiem sprawę z tego, że objawy często wprowadzają w błąd i same w sobie nie wystarczą do ustalenia właściwej diagnozy i podjęcia się odpowiedniej terapii.

Wywiad z pacjentem przeprowadza się zatem przede wszystkim w celu ustalenia rzeczywistej dolegliwości w oparciu nie tylko o objawy, ale też o czynniki okołoobjawowe. Jego bardzo ważną pochodną jest zwykle źródło dolegliwości, pozwalające nie tylko lepiej ją zrozumieć, ale też podjąć się leczenia ukierunkowanego właśnie na nie oraz profilaktyki mającej na celu zapobiegnięcie ewentualnym nawrotom choroby.

Proces wywiadu warto znać zarówno od strony lekarza, jak i pacjenta. Pozwoli to właściwie do niego podejść i przygotować się, nie zapominając o ważnych rzeczach i zdając sobie sprawę z tego, że nawet najmniejszy szczegół może mieć tutaj znaczenie.

Najistotniejsze rzeczy w wywiadzie z pacjentem

Wywiad lekarski może trwać godzinę, albo i kilka czy kilkanaście minut – wszystko zależy od konkretnej dolegliwości oraz tego, jak złożony mógł być proces jej powstawania i jak daleko może sięgać jej źródło. Do jego zdecydowanie najważniejszych elementów (opisanych z perspektywy nas, pacjentów) zaliczyć należy:

• skargę i aktualne objawy, a zatem powód, dla którego odwiedziliśmy lekarza. Ważne jest tutaj nie tylko jasne i zrozumiałe określenie problemu, z którym się borykamy, ale też wyznaczenie tego, kiedy on się pojawia (jeśli nie występuje cały czas), kiedy się nasila, a w którym momencie odczuwamy go najmniej. Właśnie dlatego do wywiadu warto się przygotować, by to wszystko móc właściwie przeanalizować i nie polegać na domysłach, a na rzeczywistych faktach;
• historię dotychczasowej choroby – jeżeli kiedykolwiek przechodziliśmy przez jakąś chorobę mogącą mieć choć najmniejszy związek z naszymi obecnymi dolegliwościami, powinniśmy o tym wspomnieć. W fizjoterapii na przykład bardzo ważne są nasze odniesione w przeszłości urazy, które mogą rzutować na stan naszego organizmu nawet na wiele lat naprzód. W czasie wywiadu należy też wspomnieć o chorobach towarzyszących, które aktualnie mamy – nawet jeśli nie mają (wydawałoby się) żadnego związku z tym, z czym do lekarza przychodzimy;
• sytuację ekonomiczną – w problemach natury fizjologicznej, ale nie tylko, duży wpływ na chorobę może mieć nasza sytuacja materialna oraz warunki, w których żyjemy. Podążając za przykładem tej dziedziny medycyny można wspomnieć o najczęściej poruszanym na szkoleniach dla fizjoterapeutów i osteopatów temacie – śnie. Śpiąc krótko i w niewygodnych dla naszego ciała warunkach (na przykład na zbyt twardym materacu czy przestarzałej wersalce), jesteśmy w stanie wywołać mnóstwo negatywnych skutków. Zwłaszcza, jeśli ma to charakter chroniczny (a zatem jeśli w takich warunkach przebywamy, jak to zazwyczaj bywa, codziennie). Dokładając do tego złą dietę można dojść do przykrych wniosków – i jeśli mamy z nimi do czynienia w naszej sytuacji, warto, aby wyszły na jaw już na etapie wywiadu;
• sytuacja rodzinna – w wywiadzie lekarskim przy mnóstwie różnych dolegliwości bardzo istotna jest genetyka. Wiele chorób, również tych pozornie niezwiązanych z uwarunkowaniami genetycznymi, bierze się „od naszych krewnych” – właśnie dlatego w czasie szczegółowego wywiadu powinniśmy wspomnieć o wszystkich znanych nam dolegliwościach członków naszej rodziny oraz stosunkach między nimi a nami samymi. Te ostatnie, również niepozornie, mogą wywoływać efekt domina, wpływając na wiele innych aspektów.

Choć w naszym artykule posłużyliśmy się przykładem wywiadu wykonywanego w osteopatii i fizjoterapii, ten przeprowadzany jest również w każdej innej dziedzinie medycyny. Niezależnie od jej konkretnego odgałęzienia, zawsze powinien być jak najbardziej szczegółowy i adekwatny do naszego problemu.

Podsumowanie

Wywiad lekarski stanowi absolutną podstawę jakiejkolwiek terapii fizjoterapeutycznej, ale nie tylko. Jest w stanie nakreślić zarówno nam, jak i lekarzowi rzeczywisty problem, z którym mamy do czynienia, a który wymaga wprowadzenia właściwej terapii. Nie bez powodu amamnezie poświęca się mnóstwo czasu na szkoleniach dla fizjoterapeutów, terapeutów manualnych, osteopatów i – ogólnie – lekarzy i nie bezpodstawnie to ona stanowi coś, od czego w ogóle zaczyna się rozmowę ze zmagającym się z problemem zdrowotnym pacjentem.